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Medizinischer Fragebogen:

 
Haben Sie Schwierigkeiten eine Erektion zu bekommen ?
Sind Sie in einem Zustand in welchem Sexualverkehr nicht angeraten ist ?
Haben Sie eine Krankheitsgeschichte zu folgendem:
TIA oder CVA ? (Z.b. Schlaganfall, Durchblutungsstörung/Erkrankung des Gehirns)
Störungen des Herz- Kreislaufsystems? (Z.b. Herzanfall oder lebensgefährliche Herzunregelmäßigkeiten, Drückende Brustschmerzen? Herzversagen?)
Diabetes (Zuckerkrankheit) ?
Missbildungen am Penis (Peyronie-Krankheit) ?
Erhöhten Blutdruck ?
Zu niedrigen Blutdruck ?
Leberkrankheit ?
Nierenkrankheit ?
Blutende Magengeschwüre ?
Krankheit des Sehnervs, Netzhautentzündung-pigmentosa ?
Hämophilie, Leukämie, Knochenmarkkrebs oder Sichelzellenanämie ?
 

Medikamente

 
Nehmen Sie irgendwelche Medikamente die Nitrate enthalten? (z.B. Medizin für Herzkrankheiten, aber auch sogenannte 'poppers')
Nehmen Sie irgendwelche Medikamente der zu Alpha Blockern gehören ? (Dies sind gewisse Medizin für der Prostata und Erhöhten Blutdruck)
Nehmen Sie momentan irgendwelche anderen Medikamente?
Bitte nennen Sie alle Medikamente!
 
Ich erkläre mich mit den folgenden allgemeinen Geschäftsbedingungen einverstanden.
 
 
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